UMMC، Blue Cross با میانجی در اختلاف قرارداد بیمه موافقت می کند


بلو صلیب و سپر آبی می سی سی پی و مرکز پزشکی دانشگاه می سی سی پی بر سر یک میانجی به توافق رسیده اند که بر روند میانجی گری برای حل و فصل اختلافات قراردادی که بزرگترین بیمارستان ایالتی را با بزرگترین بیمه گر خود از شبکه خارج کرده است، نظارت کند.

والتر جانسون، مشاور ارشد در شرکت حقوقی Watkins & Eager، میانجی خواهد بود. جانسون در وب سایت شرکت بیان می کند که او “از سال 1994 صدها موضوع را برای احزاب در داخل و خارج از می سی سی پی میانجیگری و داوری کرده است.”

مارک هیر، معاون کمیسیون بیمه می سی سی پی، به می سی سی پی تودی گفت: «او برخی از پرونده های بسیار پیچیده را میانجیگری کرده است و با موضوع موضوع آشنایی دارد. ما هیجان زده هستیم که طرفین بر سر فردی که معتقدیم میانجی بسیار منصفانه و عینی خواهد بود و امیدواریم بتواند به طرفین کمک کند تا نقطه مشترکی در اینجا پیدا کنند به توافق رسیده اند.”

هایر گفت که جانسون اکنون با هر دو طرف تماس خواهد گرفت و تمام اطلاعات مورد نیاز خود را قبل از تعیین اولین جلسه میانجیگری دریافت خواهد کرد.

هایر گفت: «کمیسیر (مایک چنی) مطمئناً بسیار امیدوار است که طرفین بتوانند در اوایل ژوئن پیشرفت بزرگی داشته باشند، اگر راه حلی پیدا نکنند.

UMMC و Blue Cross تا زمان انتشار به درخواست‌ها برای اظهار نظر پاسخ ندادند.

مایک چانی، کمیسر بیمه می سی سی پی، نامه ای به UMMC و بلو کراس در 21 آوریل ارسال کرد و از آنها خواست تا با آوردن یک میانجی متخصص و بی طرف که می تواند مذاکرات قرارداد جدید را رهبری کند، موافقت کنند.

بلو کراس و UMMC از روند میانجیگری برای حل و فصل آخرین اختلاف قرارداد خود در سال 2018 استفاده کردند و حدود ده روز طول کشید تا به توافق رسیدند. در آن زمان، بلو کراس موافقت کرد که زبانی را که قرارداد را همیشه سبز می کرد حذف کند، به این معنی که شرکت بیمه دیگر نمی تواند شرایط قرارداد را در هر زمانی تغییر دهد.

UMMC ادعا می‌کند که بین سال‌های 2014 و 2017، بلو کراس تغییراتی سالانه در نرخ بازپرداخت خود ایجاد کرده است که بازپرداخت کلی UMMC برای مراقبت از بیماران صلیب آبی را کاهش می‌دهد. UMMC به عنوان بخشی از مذاکرات سال 2018 یک درصد افزایش کلی دریافت کرد، اما از آن زمان تاکنون هیچ تغییری در نرخ بازپرداخت آنها ایجاد نشده است.

طبق قوانین آژانس ایالتی، Chaney مجاز نیست مستقیماً میانجیگری کند یا به حل و فصل اختلافات بر سر تماس‌های بین شرکت‌های بیمه و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی کمک کند.

دخالت Chaney ناشی از نگرانی‌هایی است که UMMC در شبکه صلیب آبی حضور ندارد و به دلیل ارائه خدماتی که UMMC در جای دیگری در ایالت یافت نمی‌شود، مانند واحد پیوند اعضا و بیمارستان کودکان، با مقررات کفایت شبکه دولتی مغایرت دارد.

بلو کراس معتقد است که حتی بدون UMMC، هنوز نیازهای کفایت شبکه خود را برآورده می کند. این بیمه‌گر همچنین گفت: راه‌حل در شرایطی که کفایت شبکه مطرح است، ارائه مزایای سطح شبکه به مشتریان خود برای آن خدمات است که با دستور دادن به اعضای خود برای امضای دستورالعمل کتبی پرداخت که دستورالعمل‌های آن را به مشتریان خود ارائه می‌کند، پیشنهاد داده است. بیمه گر به بیمارستان پرداخت کند.

UMMC از پذیرش این پرداخت‌ها از سوی بلو کراس امتناع کرده است، با این استدلال که به بلو کراس اجازه می‌دهد به پرداخت با نرخ‌های ناپایدار ادامه دهد.

به گفته مقامات هر دو نهاد، UMMC و بلو کراس از 1 آوریل، زمانی که UMMC رسماً از شبکه با شرکت بیمه خارج شد، در ارتباط نبوده اند. ده ها هزار نفر از می سی سی پی – برخی از آنها به شدت بیمار هستند و برخی دیگر نیاز به تخصص های پیشرفته ای دارند که فقط در UMMC موجود است – در میانه اختلاف گیر کرده اند.

اگرچه دو طرف در سال های گذشته اختلافات مشابهی با یکدیگر داشتند، اما این اولین باری است که UMMC از شبکه بلو کراس حذف می شود.

در نتیجه، ده‌ها هزار نفر از مردم می‌سی‌سی‌پی مجبور شده‌اند با هزینه‌های پزشکی بیشتری روبرو شوند یا در جای دیگری مراقبت کنند. دریافت کنندگان پیوند بالقوه که ماه ها یا سال ها را در لیست انتظار اهدای عضو گذرانده اند، در حالت تعلیق قرار گرفته اند. والدین کودکانی که نیاز به مراقبت های تخصصی دارند که فقط در بیمارستان کودکان UMMC قابل ارائه است، گزینه های پرهزینه و ناخوشایندی برای ادامه مراقبت از کودک خود دارند.

UMMC از بلو کراس برای افزایش قابل توجه نرخ بازپرداخت بیماران بستری، سرپایی و حرفه ای درخواست می کند که برخی از آنها به 50٪ می رسد. بازپرداخت کلی بلو کراس در سال اول قرارداد جدید حدود 30 درصد افزایش خواهد یافت.

طبق مقاله سفید سال 2021 توسط شرکت اکچوئری و مشاوره Milliman، می سی سی پی کمترین نرخ بازپرداخت را از شرکت های بیمه تجاری برای خدمات بستری در کشور دارد. در حالی که UMMC معتقد است که BCBSMS بسیار کمتر از نرخ بازار سایر مراکز پزشکی دانشگاهی در منطقه به آنها پرداخت می کند، BCBSMS استدلال می کند که موافقت با این افزایش ها مستلزم افزایش قابل توجهی در حق بیمه برای مشتریان خود خواهد بود – علیرغم تحقیقات می سی سی پی امروز که نشان داد بیمه گذار در حال نشستن است. ذخیره عظیم پول

این مقاله برای اولین بار در می سی سی پی امروز ظاهر شد و در اینجا با مجوز Creative Commons بازنشر شد.